慢性气道疾病合并流感概述

• 慢性气道疾病类型：慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张症
• 流感影响：诱发急性加重，导致预后不佳，增加死亡风险

慢性气道疾病合并流感的病理生理机制

• 上皮屏障破坏：流感病毒入侵，破坏紧密连接蛋白，增加上皮通透性
• 炎症级联反应：在不同疾病中触发特异性炎症，释放促炎因子
• 继发性感染风险增加：上调细菌受体表达，促进细菌粘附与定植

慢性气道疾病患者预防流感措施

• 一般措施：保持良好卫生习惯和生活方式，如勤洗手、通风等
• 疫苗接种
  • 推荐意见：慢阻肺病和哮喘患者每年接种，支扩患者个体化评估后接种
  • 接种时间：流行季前完成，急性加重等情况待稳定后评估
• 合并用药影响
  • 糖皮质激素：吸入不显著削弱免疫效果，口服视剂量而定
  • 单克隆抗体：总体可正常接种灭活疫苗，避免接种当天单抗治疗
  • 茶碱：监测血药浓度，必要时减量
  • 细菌溶解产物：无需停用，联合使用效果好
• 抗病毒药物预防
  • 暴露前预防：特定患者在流感高发季等情况可考虑
  • 暴露后预防：特定患者密切接触 48 h 内可考虑

慢性气道疾病合并流感的临床识别与筛查

• 病原学检测
  • 推荐意见：出现流感样症状应考虑检测，高发季节更重视
  • 检测方法
    • 抗原检测：适合居家早期筛查
    • 核酸检测：门急诊及住院患者首选
    • 病毒分离培养：用于科研与耐药检测
    • 血清学检测：不用于急性期临床诊断

影像学检查

• 无需检查情况
  • 症状轻微且短期恢复
  • 症状较轻且无高危因素
  • 支扩患者症状轻微且无呼吸困难等并发症
• 需要检查情况
  • 重症或症状持续不缓解甚至加重
  • 高危患者症状持续不缓解超2 - 3天或进展迅速
  • 已接种疫苗老年慢阻肺病患者症状短期未恢复等
  • 哮喘患者症状迁延不愈或原有症状加重
  • 支扩患者咳痰、咯血、气短症状加重尤其血氧下降
• 检查方式：CT特别是HRCT更有助于诊断

早期识别急性加重/发作

• 慢阻肺病
  • 症状评估：气促加重等
  • 指脉氧监测：指脉氧饱和度<88%提示需氧疗
  • 血气分析：识别低氧血症等
  • 问卷评估：如CERT、DETECT等
• 哮喘
  • 症状评估：气促等症状加重
  • 峰流速监测：PEF下降提示发作
• 支扩
  • 症状评估：痰量增加等症状
  • 问卷评估：使用BEST辅助判断

治疗原则

• 早期抗病毒
• 维持基础治疗
• 动态评估急性加重
• 强化对症支持

抗感染治疗

• 抗病毒治疗
  • 时机：临床或病原学确诊后尽早，症状出现48h内优先
  • 药物选择
    • 首选：神经氨酸酶抑制剂或RNA聚合酶抑制剂
    • 其他：血凝素抑制剂、$M_2$离子通道阻滞剂（仅对甲流有效且耐药，不建议用）
  • 特殊情况处理
    • 无病原学依据：采样送检后尽早治疗
    • 发病超48h且病情严重：积极治疗
    • 耐药：抗病毒7 - 10d症状无改善且核酸阳性，检测耐药基因调整方案
  • 剂量疗程：与其他高危人群一致，不建议同机制联用，重症适当延长疗程，不增剂量
  • 药物相互作用：奥司他韦、玛巴洛沙韦与茶碱联用无需监测或调整
  • 阴性患者处理：流感样症状但抗原阴性，详细病原学检测，早期积极治疗
• 抗菌药物使用
  • 综合评估决定是否使用
  • 轻症：避免盲目使用，动态监测
  • 重症：经验性抗菌治疗

基础病协同治疗

• 维持基础治疗：规律使用原有维持药物
• 给药方式调整：呼吸困难加重难以用DPI，换pMDI结合储雾罐或雾化吸入
• 糖皮质激素使用
  • 不建议因流感增加口服或静脉使用
  • 流感诱发中重度慢阻肺病急性加重或哮喘发作，有效抗病毒前提下小剂量、短程按需使用

对症与支持治疗

• 祛痰治疗与气道管理
  • 鼓励多饮水，保证液体入量，维持环境湿度
  • 优先选用乙酰半胱氨酸或厄多司坦等祛痰药物
  • 痰液粘稠者可联合雾化吸入
  • 实施气道廓清技术，如有效咳嗽训练、胸部物理治疗
• 呼吸支持治疗
  • 根据患者情况选择适合的呼吸支持方式
  • 低氧血症患者及时氧疗
  • 二氧化碳潴留风险患者氧疗目标为$SpO_2$ 88%~92%
  • 无创通气无效时及时气管插管有创通气

中医药治疗

• 时行感冒病位在上焦肺卫，中医药治疗优势为辨证论治
• 常见证型及方药
  • 风寒证
    • 症状：恶寒重，发热轻等
    • 治法：辛温解表，宣肺散寒
    • 推荐方药：荆防败毒散加减
    • 中成药：感冒清热颗粒等
  • 风热证
    • 症状：发热较重，微恶寒等
    • 治法：辛凉解表，清肺透邪
    • 推荐方药：银翘散或桑菊饮加减
    • 中成药：板蓝根颗粒等
  • 暑湿证
    • 症状：发热，微恶风等
    • 治法：清暑祛湿解表
    • 推荐方药：新加香薷饮
    • 中成药：藿香正气软胶囊
  • 气虚感冒
    • 症状：恶寒发热，无汗等
    • 治法：益气解表
    • 推荐方药：参苏饮加减
    • 中成药：参苏丸等
  • 阳虚感冒
    • 症状：身热较轻，恶寒较重等
    • 治法：温阳解表
    • 推荐方药：参附再造丸加减
  • 阴虚感冒
    • 症状：发热，微恶风寒等
    • 治法：滋阴解表
    • 推荐方药：加减葳蕤汤加减
    • 中成药：养阴清肺丸（颗粒）

分级管理

• 社区全科（一级医疗机构）
  • 基础疾病稳定阶段
    • 疫苗宣教及接种
    • 流感相关知识科普
    • 基础疾病管理
  • 发生流感样症状时
    • 病情评估
    • 不同病情处理
• 呼吸专科（二级/三级医疗机构）
  • 基础疾病稳定阶段
    • 疫苗宣教
    • 基础疾病管理
  • 发生流感样症状时
    • 上转处理